树兰文化
郑树森院士：走向世界的中国器官移植
2015-01-04
器官移植是治疗各类终末期器官功能衰竭的有效手段，被誉为“医学皇冠上的明珠”。20世纪初Carrell建立了血管吻合技术，奠定了器官移植的外科学技术基础。1954年，Murray成功实施了同卵双胞胎间的肾移植，并获长期存活。经历了跨世纪的漫长历程，肝移植、肾移植、胰腺移植、肺移植、心脏移植、小肠移植等“生命的禁区”，相继被外科学家们成功突破，并在我国得到发展。而活体器官移植、公民逝世后捐献器官移植等的发展，积极拓展了我国的供器官来源。仅2014年一年，国内已实施肝移植逾2000例，肾移植逾7000例，心脏移植近300例。
1960年，吴阶平教授主持完成我国首例临床肾移植。70年代初，夏穗生教授地系统研究了犬的肝移植，探索出了整套临床应用术式。1977年，林言箴教授团队实施了国内第一例临床肝移植。之后，临床肝移植一度陷入停滞状态，直至90年代初，郑树森教授团队和黄洁夫教授团队，分别成功实施了肝移植术，掀起了中国肝移植的第二次浪潮。此后数十年间，各类器官移植在国内各大中心陆续开展，发展为成熟的治疗手段，并在技术上不断取得创新性突破。
以原病复发防治这一器官移植的重要研究方向为例，近年来连获重大创新。2006年，国际肝移植权威期刊《Liver Transplantation》报道了浙江大学附属第一医院（浙大一院）采用的小剂量乙肝免疫球蛋白联合拉米夫定预防乙肝相关性肝病肝移植术后乙肝复发的方案。该抗病毒方案为全球首创，大幅降低了乙肝复发率，减少了受者经济负担，获得国际学术界广泛肯定，并迅速在国内外获得推广应用。2008年，国际移植权威杂志《Transplantation》报道了浙大一院肝移植团队提出的肝癌肝移植的“杭州标准”，这一受者选择包括：无大血管受侵或远处转移；累计肿瘤直径小于8cm；如累计肿瘤直径大于8cm，要求甲胎蛋白小于400ng/mL，且组织学为中或高分化。符合“杭州标准”的肝癌肝移植受者，存活率不亚于“米兰标准”，最大程度地拓展了肝移植的受益人群。杭州标准是全球第一个包含肝癌生物学特性和病理学特征的移植标准，获得全球最大的肝移植中心，美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）肝移植中心主任Bustill教授等国际权威学者的高度褒奖和推荐，并被正式纳入《中国肝癌肝移植临床实践指南》。
活体肝移植，是体现器官移植学科最高层次的高精尖技术。浙大一院肝移植团队建立了活体肝移植技术创新体系，提出“小肝综合征”和胆道并发症的有效防治策略等一系列理论创新和技术突破，获得国家科技进步一等奖，带动了中国器官移植学科的飞跃发展。2010年，印度尼西亚大学邀请浙大一院的肝移植团队远渡重洋，在印尼成功地指导开展了成人活体肝移植。5台肝移植在雅加达连获成功，开创了东南亚器官移植事业的新纪元。2012年，郑树森院士受邀访美，在UCLA讲授了中国的器官移植尤其是活体肝移植技术，受到国际专家们的热烈好评，被聘为UCLA“杰出教授”。之后，中美两家权威器官移植中心，每月定期对肝移植方面的疑难病例及国际热点展开互相讨论，成功创建了跨洋远程会诊平台。与此同时，浙大一院团队不断向澳大利亚、泰国等地区进行活体肝移植的技术辐射，进一步扩大了中国器官移植学界的国际影响力。
“杭州标准”的建立和一系列对外技术交流活动，标志着中国的肝移植技术，已经昂首站立在了世界移植技术发展的最前沿。
2.知行合一、推动移植相关学科进步
器官移植时代开启以后，带动了移植免疫学、移植病理学、移植药物学、影像学等一系列相关学科的进步。特别是移植免疫学，可谓器官移植技术发展至今的重要基石。不同个体间存在着血型与组织配型的差异，引起受者对移植物产生强烈的免疫排斥反应，导致移植物失功。20世纪50年代中期，Medawar对烧伤患者移植皮片的病理变化及过程进行了详细的研究，发现了特异性地针对移植物抗原的免疫排斥反应。此后，各种免疫抑制方法应运而生。尤其是1978年发明了环孢素A，其抗排斥反应作用较其他药物强而副作用小的多，大举提高了移植受者和移植物的存活率，成为器官移植史上一个划时代的里程碑。而后1993年他克莫司的问世，以及酶酚酸酯及西罗莫司等的发现和临床应用，更是助推世界移植事业迈上了崭新的台阶。
免疫抑制药物的个性化应用，为器官移植学的前沿热点。器官移植学家们的终极追求，即是异体器官移植间的免疫耐受，即受者免疫系统在不使用或短暂使用免疫抑制剂的前体下，对移植物不产生排斥反应，但对其他抗原仍保持免疫应答，从而使移植物获得长期存活。2003年始，郑树森院士主持了国内器官移植领域仅有的两个973科研项目，两者均为移植免疫学相关的应用基础研究，与美国国立卫生研究院（NIH）同期掀开了移植免疫学基础与临床转化的序幕。通过浙大一院肝移植团队多年来的不懈努力，目前已在肝移植术后免疫耐受诱导的机制和临床应用取得初步成效：现肝移植术后健康存活10年以上的受者日益增加，并已有部分受者成功地停用了免疫抑制剂，且受者和移植物均存活良好。在器官移植的临床和基础领域，一系列多中心大样本研究项目相继启动。通过两者的互相转化，有望推动器官移植学科发展，造福全球移植受者。
3.承前启后、开拓器官来源新方向
国内外供器官来源的短缺，是限制器官移植学科发展的瓶颈。大量终末期器官功能衰竭患者因为未能匹配到合适的器官而失去生命。因此，努力扩宽供器官来源，便成为现在器官移植学界亟须解决的问题，也是今后学科发展的重要方向。
1964年，Hardy施行了首例黑猩猩到人的异种心脏移植。虽然该患者未获长期存活，但为异种移植技术的发展开辟了全新思路。目前，科学家们正在开发利用基因工程技术，以期培育出新型的基因敲除猪作为供器官来源。此外，随着移植外科手术技术的日趋完善和新型免疫抑制药物的成熟应用，国内外许多移植中心开展了一系列活体供器官移植，以弥补供器官短缺。然而，活体器官移植存在很高的技术要求和伦理学门槛，对移植中心的综合实力要求非常严格。与此同时，浙大一院与国内其他移植中心相继开展劈裂式移植，ABO血型不合肝移植，乙肝阳性供肝移植等边缘性供器官移植新技术，在一定程度上缓解了器官短缺的现况。
公民逝世后器官捐献，已成为我国现阶段供器官的重要来源。2010年初，原卫生部在全国启动人体器官捐献试点工作。2013年11月的中国器官移植大会上，在中外专家见证下，国内诸多器官移植中心的负责人共同签署了“杭州决议”，宣告了我国器官移植事业崭新时代的开启。截至2014年12月，全国共累计实现公民逝世后捐献2948例，累计捐献肝、肾、心脏、肺、胰腺等大器官7822个。2014年当年的器官捐献案例（1500例，截至12月初），便已超过既往年份的总和（1448例）。仅举国内开展单中心器官捐献最多的浙大一院为例，2014年200例肝移植中，55％均来源于公民逝世后器官捐献。随着移植需求的逐年增加，公民逝世后捐献的器官已成为肝移植重要的器官来源。开展供肝的保护性研究，实现基础研究成果的有效临床转化，及实施针对受者的个性化治疗，是日后主要的研究方向。
2014年，为推动公民逝世后捐献器官在临床上更规范、有效、安全地应用，中华医学会器官移植学分会、中华医学会外科学分会移植学组及中国医师协会器官移植医师分会，组织国内权威专家，联合制订了《中国心脏死亡捐献器官评估与应用专家共识》，在器官获取、评估和应用及受者围手术期的特殊干预等方面提出重要推荐建议。此专家共识的达成，旨在指导全国捐献器官的质量评估，推动其在临床上更规范、有效、安全地予以应用。
今后，随着外科手术技术的不断创新，社会捐献体系的日臻完善，移植免疫学等相关学科及基因工程、再生医学技术日新月异的发展，器官移植学也必将迎来新的飞跃，为人们治愈多种终末性器官衰竭提供更加安全、有效及彻底的治疗手段，最终造福于社会。通过数代器官移植医师的共同努力，我们坚信中国器官移植事业屹立于世界之巅的愿望，必将梦想成真。
