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树兰文化

多伦多大学访学记录

2019-03-01

多伦多大学访学记录

四川大学华西医院 章 蔚

        很荣幸能够成为由树森•兰娟院士人才基金倡导的树兰卓越医学人才培养工程的获奖者并作为肝移植青年人才海外研修计划中的一员赴多伦多大学附属大学健康网络的多伦多全科医院(Toronto General Hospital, UHN, Toronto of University)进行交流、学习。在这里我感受到了加拿大人的友好与和善,感受到了医院里的井然有序,体验到这里器官移植中心(Multi-Organ Transplant Program)的科研氛围及临床规划。

  UHN的器官移植中心始于1965年,迄今是全加拿大最大的器官移植中心,其器官移植总量约为全加拿大总量的1/4。而在2017年,该中心以全年完成639例成年器官移植从而问鼎全北美洲,成为北美最大的器官移植中心。

        同时,该中心也是全北美最大的单中心成年活体肝移植中心。自2000年David Grant医师完成首例成人间活体肝移植后,截止目前已完成700余例。同样该中心也在对DCD类型的肝移植供体进行探索,并在器官移植供体修复方面(如体外机械灌注)上也做出很大贡献。

1、科研培养

  于我而言,来到UHN的主要目的是培养我的科学思索能力,并寄希望于将其结合到我的临床实践中。从师的Gonzalo Sapisochin医师虽然仅仅是助理教授,但在学术论文方面,尤其在临床流行病学已经很有造诣。曾在Nat Rev Gastroenterol Hepatol, JAMA Onco, Lancet GastroenterolHepatol等杂志发表重要论文。此外,也在Heptology, Journal of Hepatology,Annals of Surgery, Liver transplantation等高影响因子专业期刊发表论文数十篇。

  在UHN学习的过程中,我的主要课题是肝移植等待(waiting list)患者临床指标梯度变化及Bridging therapy的研究及活体肝移植供受体围手术期安全性的研究。而这些课题早在之前与导师的邮件中就得以充分沟通,加上自己的一些统计学基础,所以并不曾认为此科研会多艰辛。

  刚到医院报到的第二天就参加了UHN举办的为期一周的QCIP培训(quality clinical investigatorpractices program),涉及到研究伦理、临床立项、科室合作、患者知情同意、数据分析等各个临床环节。而在此过程中,我能发现UHN对患者的隐私极为重视,并且在研究伦理申报过程中也非常谨慎。这也反映到了我之后的临床研究中。往往在申报伦理后,医院需要进行伦理审查,对研究立案的可行性进行深度分析,然后会给提供一个非常详尽的反馈,然后再次上会讨论。如此往复大概需要花费3个月左右的时间才能得到伦理批号。而在做临床研究中涉及到的病人资料(如姓名、病历号、生日等)是不被允许备份到私人电脑上(如果发现,则是违法行为,按导师的说法我们都会进jail的),这也造成建造数据库的不便。然而,困难往往是客观的,逃避困难是主观的。每周一下午雷打不动的组内例行汇报、每周三下午的统计学家数据汇报及经常有的文章结构讨论使得你不得不向前走。最让我印象深刻的就是Gonzalo医师在课题立项中的“one page”思路,即如何能用1页纸讲清楚临床问题、背景、解决方法、所得到的预期等关键问题。而在构建大型课题时,这里会每3个月举办较大型的学术报告会议,会议会有影像科医生、病理科医生、多伦多大学生物科学教授、肿瘤教授等一起参加,甚至有其他国家中心的医生进行电话会议。

     

         在这样的学术环境下,非常有幸能以第一作者完成学术论文6篇,参与并发表包括2篇发表在Journalof Hepatology的共计6篇SCI论文,并获得IHPBA、ILTS、ILCA等多项国际会议的壁报展示机会及口头汇报机会。也非常有幸在科研培养的同时申请到了UHN的Observerships的项目,并在此期间对手术及临床诊疗有了更进一步的认识。(具体申请网址:https://www.uhn.ca/healthcareprofessionals/Observerships)

2、临床参观

  在这里的residency和fellow都需要早上6:30到病房查房,介绍当日手术的情况、手术参加人员等事项;不定时7:00-8:00有科室晨会、病案讨论等活动;每周二下午有HCC的多学科讨论;周五上午有肝移植排队患者讨论、移植学者病案汇报等活动。这里的移植手术和国内相近,但在吻合胆管前会用组织纤溶酶原激活物进行冲洗,尽力减少术后发生胆道并发症的风险。而术前对DCD供体的评估也往往需要经验判断。值得一提的是,这里正在大力开展体外机械灌注(exvivo liver perfusion)系统对供体器官进行保存及修复。而这项技术在肺移植中更为成熟,使得UHN成为国际上最大的肺移植中心之一(视频可见: https://www.youtube.com/watch?v=T2EmuyHoMAI )。

  这里的肝癌肝移植使用的是UCSF标准,这也是整个安大略省在对供体进行分配的时候遵照的标准。而针对于活体肝移植,这里则可以参照自己提出的扩大性的多伦多标准(extended Toronto criteria,ETC)。这个标准最初由2004年开始实践,并通过为期10余年的前瞻性研究得出。在ETC中,肝癌的大小及数目不作为量化指标。而对肝外转移、血管侵犯、肿瘤相关症状及病理分期进行了限制。而前期研究认为超过Milan标准但符合ETC的5年生存率仍能保持70%左右。(Sapisochin G, The extended Torontocriteria for liver transplantation in patients with hepatocellular carcinoma: Aprospective validation study. Hepatology 2016, 64(6):2077-2088.) 

  综上,非常感激树兰基金能提供这次宝贵的学习机会,让我提高自己的同时更能了解西方社会的科研思维。正值明年ILTS将在多伦多举办,也希望自己能做出成绩、能在会议上汇报。最后,希望自己今后能为我国肝移植事业、中加合作交流做出微薄贡献。